طرح مقابله با پدیده زیرمیزی
امقدمه
«زیرمیزی» یا پرداخت‌های غیررسمی، یکی از پیچیده‌ترین معضلات ساختاری و رفتاری در نظام سلامت است که نه‌تنها در ایران، بلکه در بسیاری از کشورهای در حال توسعه و حتی جوامع پیشرفته با نظام‌های ارجاعی ضعیف، به‌عنوان مانعی جدی بر سر راه عدالت و شفافیت شناخته میشود. این پدیده که ریشه در عوامل اقتصادی، مدیریتی یا فرهنگی دارد، زمانی رخ می‌دهد که بخشی از هزینه درمان، خارج از چارچوب تعرفه‌های رسمی، بیمه‌ها و فاکتورهای قانونی، مستقیماً از جیب بیمار به ارائه‌دهنده خدمت سلامت پرداخت شود. بسیاری از نهادهای نظارتی با وضع قوانین سخت‌گیرانه و اصلاح نظام‌های ارجاع، گام‌های مؤثری برای مهار این معضل در سطح جهانی برداشته‌اند، اما همچنان شکاف بین عرضه و تقاضا در خدمات تخصصی، بستر اصلی رشد آن است.
در ایران نیز، این مسئله سال‌های زیادی است که به هنجاری نادرست در برخی بخش‌های درمانی تبدیل شده و امروزه به یکی از دغدغه‌های اصلی سیاست‌گذاران حوزه سلامت مبدّل گشته است. آنچه زمانی به‌عنوان هدیه یا انعام تلقی می‌شد، اکنون سدّی است در برابر اجرای صحیح تعرفه‌های مصوب و عدالت در دسترسی به خدمات پزشکی. تجربه سال‌های اخیر نشان می‌دهد که علی‌رغم تلاش‌های نظارتی، این پدیده همچنان به اشکال مختلف در نظام سلامت ریشه دوانده و اعتماد عمومی را به چالش کشیده است.
مشکلات ناشی از دریافت زیرمیزی، فراتر از تخلفی صنفی و ساده، ابعاد اقتصادی، روانی و اجتماعی گسترده‌ای نیز دارد. از یک سو، بار مالی سنگین این پرداخت‌ها، به‌ویژه برای بیماران نیازمند و صعب‌العلاج، منجر به محرومیت از سلامت و کاهش شدید توان اقتصادی آنها میشود، از سوی دیگر، کارایی نظام بیمه‌ای را مختل کرده، انگیزه کاری کادر درمان را از مسیر درآمدهای شفاف به سمت درآمدهای غیررسمی سوق داده و در نهایت، شکافی عمیق بین جامعه پزشکی و قاطبه مردم ایجاد می‌کند که حاصل آن، کاهش سرمایه اجتماعی و بی‌اعتمادی به نظام سلامت است.
با توجه به گستردگی و پیچیدگی این موضوع، هرگونه راهکار مقابله با آن، نیازمند درکی دقیق و همه‌جانبه از لایه‌های پنهان و علل ریشه‌ای آن در بستر فعلی جامعه ایران است. در ادامه، این طرح با بررسی جزئیات معضل مذکور، به تشریح ابعاد دقیق آن در وضعیت موجود پرداخته تا بتوان بر این اساس، راهکارهای عملیاتی و اثرگذاری را طراحی و پیشنهاد کرد.
طرح پیشنهادی جهت مقابله با پدیده زیرمیزی
با توجه به تمامی مطالب مذکور، موارد ذیل پیشنهاد میگردد:
1. اصلاح ماده 2 قانون حمایت از گزارشگران فساد
بند ۱۲ به شرح ذیل به بندهای ۱۱ گانه موضوع ماده (۲) قانون حمایت از گزارشگران فساد مصوب 14/9/1402 افزوده میگردد:
“۱۲. اجحاف مالی در حق بیمار یا تضییع حقوق وی یا سودجویی مراکز و ارائه‌دهندگان خدمات سلامت از طريق قبول یا دریافت هرگونه مال از قبیل وجه نقد، فلزات گرانبها، حواله سند، امتیاز خدمات ارز یا رمزارز و امثال آنها خارج از تعرفه‌های مصوب قانونی تحت هر عنوان و به هر نحو و توسط هر شخص به نام شخص متخلف یا در راستای منافع وی در بخش‌های دولتی، عمومی غیر دولتی، خیریه و خصوصی”
2. اصلاح ماده 10 قانون حمایت از گزارشگران فساد
تبصره‌ای به شرح ذیل پس از ماده ۱۰ قانون حمایت از گزارشگران فساد مصوب 14/9/1402 افزوده میگردد:
“در موارد مرتبط با دریافت وجه موسوم به “زیرمیزی” در حوزه بهداشت و درمان، در صورت اثبات تخلف، برای ذی‌نفع [بیمار یا فرد پرداخت‌کننده زیرمیزی] علاوه‌بر دریافت اصل وجه پرداخت شده، بین پنجاه تا دویست درصد ارزش ریالی موضوع پرونده از محل جریمه اخذ شده از درمانگر متخلف، پاداش در نظر گرفته میشود.
3. اصلاح ماده 4 قانون تعزیرات حکومتی امور بهداشتی و درمانی
صدر و بندهای (۱) تا (۳) ماده (۴) قانون تعزیرات حکومتی امور بهداشتی و درمانی مصوب 32/12/1367 مجمع تشخیص مصلحت نظام به شرح زیر اصلاح و شماره تبصره فعلی به (۱) اصلاح میشود:
“اجحاف مالی در حق بیمار یا تضییع حقوق وی یا سودجویی مراکز و ارائه‌دهندگان خدمات سلامت از طريق قبول یا دریافت هرگونه مال از قبیل وجه نقد، حواله، سند، فلزات گرانبها، امتیاز خدمات ارز یا رمزارز و امثال آنها خارج از تعرفه‌های مصوب قانونی تحت هر عنوان و به هر نحو و توسط هر شخص به نام شخص متخلف یا در راستای منافع وی و ایجاد یا ارائه خدمات مازاد بر احتیاج یا غیر ضروری و هرگونه رفتار مبتنی بر تعارض منافع یا ارتباط غیرحرفه‌ای ممنوع بوده و کلیه اشخاص متخلف در هر مرتبه علاوه‌بر جبران خسارت شاکی و سایر بیماران و پرداخت کلیه هزینه‌های انجام شده توسط بیمار در مسیر دادرسی، به شرح زیر مجازات می‌شوند:
۱) مرتبه اول:
الف) جریمه نقدی به شرح ذیل:
– در مواردی که کمتر از دو برابر تعرفه مجاز دریافت شده باشد جریمه نقدی به میزان سه تا پنج برابر وجه اخذ شده یا هزینه مازاد تحمیلی بر شاکی
– در مواردی که بین دو تا پنج برابر تعرفه مجاز دریافت شده باشد جریمه نقدی به میزان پنج تا ده برابروجه اخذ شده یا هزینه مازاد تحمیلی بر شاکی
– در مواردی که بیش از پنج برابر تعرفه مجاز دریافت شده باشد جریمه نقدی به میزان ده تا پانزده برابر وجه اخذ شده یا هزینه مازاد تحمیلی بر شاکی
ب) توبیخ کتبی با درج در پرونده حرفه‌ای متخلف
ج) لغوموقت پروانه از یک تا دوماه
تبصره: در صورتی که در مرتبه اول رسیدگی به تخلفات، به صورت همزمان وقوع دو یا بیش از دو پرونده تخلف مجزا اثبات گردد، متخلف به مجازات های “مرتبه دوم” محکوم میگردد.
۲) مرتبه دوم:
الف) جریمه نقدی به شرح ذیل:
– در مواردی که کمتر از دو برابر تعرفه مجاز دریافت شده باشد جریمه نقدی به میزان پنج تا ده برابر وجه اخذ شده یا هزینه مازاد تحمیلی بر شاکی
– در مواردی که بین دو تا پنج برابر تعرفه مجاز دریافت شده باشد جریمه نقدی به میزان ده تا پانزده برابروجه اخذ شده یا هزینه مازاد تحمیلی بر شاکی
– در مواردی که بیش از پنج برابر تعرفه مجاز دریافت شده باشد جریمه نقدی به میزان پانزده تا بیست برابر وجه اخذ شده یا هزینه مازاد تحمیلی بر شاکی
ب) لغو موقت پروانه فعالیت متخلف به مدت دو تا پنج ماه
ج) درج مهر تخلف مرتبه اول در پرونده حرفه‌ای متخلف و توبیخ کتبی
د) درج مهر تذکر مرتبه اول در پرونده مؤسس و مسئول فنی مربوط
تبصره: در صورتی که در مرتبه دوم رسیدگی به تخلفات، به صورت همزمان وقوع دو یا بیش از دو پرونده تخلف مجزا اثبات گردد، متخلف به مجازات های “مرتبه سوم” محکوم میگردد.
۳) مرتبه سوم:
الف) جریمه نقدی به شرح ذیل:
– در مواردی که کمتر از دو برابر تعرفه مجاز دریافت شده باشد جریمه نقدی به میزان ده تا پانزده ده برابر وجه اخذ شده یا هزینه مازاد تحمیلی بر شاکی
– در مواردی که بین دو تا پنج برابر تعرفه مجاز دریافت شده باشد جریمه نقدی به میزان پانزده ده تا بیست برابروجه اخذ شده یا هزینه مازاد تحمیلی بر شاکی
– در مواردی که بیش از پنج برابر تعرفه مجاز دریافت شده باشد جریمه نقدی به میزان بیست تا سی برابر وجه اخذ شده یا هزینه مازاد تحمیلی بر شاکی
ب) لغو موقت پروانه فعالیت متخلف به مدت پنج ماه تا یک سال
ج) درج مهر تخلف مرتبه دوم در پرونده حرفه‌ای متخلف یا الزام به ارائه خدمت به مدت مذکور در مناطق مورد نیاز تعیین شده توسط وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی
د) درج مهر تذکر مرتبه دوم در پرونده مؤسس و مسئول فنی مربوط
تبصره: در صورتی که در هر یک از دفعات رسیدگی و صدور حکم، بیش از یک سال از وقوع تخلف گذشته باشد، درصد تورم سالیانه اعلام شده توسط مرکز آمار کشور نیز در مبلغ جرایم ریالی لحاظ میشود
4. الزام به ایجاد «سامانه سوت‌زنی ویژه زیرمیزی»
وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مکلف است حداکثر ظرف مدت ۶ ماه از تاریخ ابلاغ این طرح، نسبت به طراحی و راه‌اندازی سامانه سوت‌زنی مختص به پدیده زیرمیزی اقدام نماید. این سامانه باید با رعایت الزامات زیر پیاده‌سازی شود:
الف) محرمانگی کامل هویت گزارش‌دهنده
اطلاعات هویتی و تماس فرد گزارش‌دهنده، به‌طور کامل و غیرقابل‌دسترس نگهداری شود، به‌گونه‌ای که پزشک معالج، واحد درمانی مرتبط یا هر شخص ثالثی، امکان شناسایی گزارش‌دهنده را نداشته باشند. مسیر ثبت گزارش باید به‌گونه‌ای طراحی شود که هیچ ردپایی از هویت گزارش‌دهنده در سیستم قابل رهگیری توسط درمانگر نباشد. در صورتی که به هر شکلی هویت گزارشگر افشا شده و روند درمان آن مختل گردد وزارت بهداشت مکلف است ظرف حداکثر 72 ساعت بعد از وصول شکایت، ضمن معرفی درمانگر هم‌تراز و جایگزین، کلیه خدمات درمانی را به‌صورت رایگان در اختیار متقاضی قرار دهد.
ب) شفاف‌سازی مستندات مورد قبول و غیرحضوری بودن فرآیند
لیست دقیق و کامل مدارک قابل استناد برای اثبات هر نوع دریافت غیررسمی (اعم از نقدی، کارت‌به‌کارت، انتقال از طریق واسطه و …) و نحوه درست جمع آوری مستندات به‌صورت شفاف و با جزئیات کامل در بخش عمومی سامانه اطلاع‌رسانی شود. این اقدام به‌منظور کاهش نیاز به بررسی‌های مکرر و جلوگیری از اطالۀ زمان رسیدگی انجام میشود. همچنین، کلیه مراحل ثبت گزارش، بارگذاری مستندات و پیگیری‌های بعدی، کاملاً غیرحضوری و از طریق بستر مجازی سامانه صورت خواهد پذیرفت.
ج) واریز خودکار اصل مبلغ و پاداش به حساب گزارش‌دهنده
سازوکار سامانه به‌گونه‌ای طراحی شود که در صورت ارائه ادلۀ مثبت و اثبات تخلف، اصل مبلغ دریافتی غیرقانونی به‌همراه پاداش تعیین‌شده، به‌صورت سیستمی و بدون نیاز به مراجعۀ حضوری گزارش‌دهنده، از محل جریمۀ اخذشده از درمانگر متخلف، مستقیماً به حساب وی واریز شود.
د) پاسخ‌دهی سریع در مرحله بررسی اولیه
سامانه موظف است حداکثر ظرف مدت ۲۰ روز کاری از تاریخ ثبت هر گزارش، نتیجۀ بررسی اولیه را به اطلاع گزارش‌دهنده برساند تا از طولانی‌شدن فرآیند و ایجاد سرخوردگی در کاربران جلوگیری شود.
ه) آگاهی‌بخشی میدانی توسط دانشگاه‌های علوم پزشکی
دانشگاه‌های علوم پزشکی سراسر کشور، بلافاصله پس از راه‌اندازی سامانه، موظف هستند در تمامی مراکز درمانی تابعه (بیمارستان‌ها، کلینیک‌ها و مطب‌های وابسته) نسبت به نصب بنرهای آگاهی‌بخش در مورد سازوکار عملکرد، مزایا و نحوۀ استفاده از سامانه اقدام نمایند تا حداکثر پوشش اطلاع‌رسانی در میان جامعۀ هدف (بیماران و همراهان) حاصل شود.
و) آگاهی‌بخشی عمومی از طریق رسانه ملی
سازمان صداوسیما موظف است با همکاری وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی طی برنامه‌های منظم (صوتی و تصویری) و متناسب با مخاطبان عمومی، به‌مدت حداقل یک سال نسبت به آگاهی‌بخشی گسترده دربارۀ کارکرد، مزایا و نحوۀ استفاده از سامانه «سوت‌زنی زیرمیزی» اقدام نماید تا این سامانه به مطالبه و ابزار عمومی در ذهن آحاد جامعه تبدیل شود.
5. آگاهی‌بخشی از طریق ظرفیت بیمه‌های درمانی
بیمه‌های پایه و تکمیلی درمان موظف‌اند در زمان ثبت هر خدمت، با ارسال پیامک به فرد بیمه‌شده، او را از وجود، کارکرد و شیوه استفاده از سامانه «سوت‌زنی زیرمیزی» آگاه کنند.
6. اصلاح کتاب «ارزش‌های نسبی» مطابق با استانداردهای جهانی
به منظور حذف زمینه های همه گیر شدن پدیده زیر میزی وزارت بهداشت مکلف است حداکثر تا یک سال بعد از ابلاغ طرح، نسبت به آسیب‌شناسی، بازبینی و اصلاح کتاب ارزش‌های نسبی خدمات بهداشتی و درمانی متناسب با الگو‌های موفق جهانی و با دریافت نظرات کارشناسی از تمامی جامعه کادر درمان و انجمن های تخصصی اقدام نماید به گونه‌ای که عدالت بین‌رشته‌ای و عدالت در ارزش ارائه هر خدمت، به‌نحو مقتضی حاصل گردد.
